Primena dubinskih pilinga (a naročito pilinga na bazi fenola), predstavlja jedno od „gorućih“ pitanja savremene kozmetologije o kojem se konstantno vode rasprave. Kako umanjiti rizike ne žrtvujući pri tome efikasnost? Od kojih faktora može da zavisi rezultat kod konkretnog pacijenta? Ukratko, da li ima budućnosti za pilinge na bazi fenola?
U današnje vreme je teško prenebregnuti značaj hemijskih pilinga prilikom korekcija promena na koži lica nastalih starenjem. Njihova visoka efikasnost dokazana je kako pri lečenju fotooštećenja kože tako i pri uklanjanju promena nastalih usled biološkog starenja. Međutim, spisak dejstava se ne ograničava samo na takve promene jer je praktično nemoguće bez primene pilinga rešiti probleme složene patologije kao što su akne i ožiljci, skidanje pigmentnih fleka i lečenje ožiljaka na licu. Naravno, to ne znači da se pri korekciji složenijih problema u istoj meri koriste svi hemijski agensi (ANA, TSA, fenol, retinska kiselina) koji su zastupljeni u tretiranju kože pilingom. Shodno tome, glavni zadatak kozmetologa sastoji se od pravilnog izbora hemijskog agensa u zavisnosti od vrste problema. Pored toga, treba zapamtiti da svaka kiselina koja se koristi za piling ima specifičan mehanizam delovanja, svoje prednosti i nedostatke, indikacije i kontraindikacije, što u različitoj meri ograničava mogućnost njihove primene.
Pilinzi koji izazivaju hemijske opekotine
Primena trihlor–sirćetne kiseline, fenola, salicilne i glikolne kiseline, pri visokoj koncentraciji rastvora i niskih vrednosti pH, izaziva kontrolisane povrede kože. Povrede predstavljaju neophodan uslov budući da se, zahvaljujući njima, uspostavlja proces proliferativne regeneracije. Ovaj mehanizam koji je nastao u toku evolucije, neophodan je da bi čovek preživeo, budući da omogućuje brzu obnovu narušene strukture kože i predstavlja barijeru koja štiti organizam od agresivnog dejstva spoljašnje sredine. U suštini, zarastanje rana na koži predstavlja fiziološki odgovor organizma na narušavanje njegove celovitosti. Svima je poznato da se u mladosti procesi, koji obezbeđuju fiziološku regeneraciju (obnavljanje) kože, odvijaju prilično aktivno. Shodno tome, primena pilinga koji imaju ozdravljujuće i stimulirajuće dejstvo na kožu (bez povreda), u potpunosti je dovoljno za dobijanje zadovoljavajućeg estetskog rezultata. Nažalost, kako vreme prolazi, brzina obnavljanja komponenti dermalnog matriksa postupno se umanjuje (proces biološkog starenja), što vodi pogoršanju unutrašnjeg sastava kože. Smanjuju se tonus i elastičnost, pojavljuju se bore, itd. U takvoj situaciji daje se prednost pilinzima koji izazivaju hemijske opekotine. Bez obzira na slabljenje regenerativne sposobnosti organizma, trauma izazvana pilingom obavezno podrazumeva proces obnavljanja kože. Kao što je već rečeno, taj mehanizam omogućuje preživljavanje i zbog toga nastavlja da se odvija tokom celog životnog veka, čime se demonstrira zadovoljavajući efekat pilinga i kod pacijenata starije dobi.
Mehanizam delovanja pilinga koji izazivaju hemijske opekotine na koži
Prilikom primene pilinga koji podrazumevaju traumu (u datom slučaju, hemijske opekotine), veoma je važno razumevanje suštine procesa koji se odvijaju u koži.
Upalno-reparativna reakcija ima nekoliko stadijuma:
- alteracija (povreda ćelijsko-tkivnih struktura)
- eksudacija
- proliferacija (reparativna regeneracija)
- remodeliranje
Proces zarastanja predstavlja složenu reakciju koja se odvija uz bujicu uzajamnih dejstava ćelija. Proces započinje ulaskom ćelija krvi u ranu (neutrofila, trombocita, itd) i njenim ispunjavanjem. Nastavlja se formiranjem granuloznog tkiva (sintezom kolagena), njegovim smanjenjem (retrakcijom kolagena) i potonjom transformacijom (remodeliranjem) iz oštećenog tkiva u kožu normalne strukture. Svi ovi stadijumi blisko su povezani i uzajamno zavisni. Zbog toga je veoma važno procenjivati tok svakog stadijuma u rehabilitacionom periodu čime se omogućuje davanje prognoze rezultata i blagovremeno započinjanje adekvatne terapije prilikom pojave komplikacija.
Stadijum eksudacije
Obnavljanje kože počinje ubrzo nakon nanošenja povrede i praćeno je pojavom povećanog broja trombocita i drugih elemenata krvi. Reč je o trombocitnom faktoru rasta (TcFR) koji na mesto povrede privlači neutrofile i monocite i podržava njihovu funkcionalnu aktivnost. Prvi iz grupe leukocita koji emigriraju iz krvnih sudova i dolaze na mesto traume jesu neutrofili. Njihova osnovna funkcija se ogleda u čišćenju površine rane od bakterija i mrtvih tkiva. Za ovaj stadijum su karakteristični svi simptomi upale – hiperemija, otok i osećaj bola. Ukoliko se ova upalna faza blagovremeno ne tretira, moguća je pojava komplikacija u periodu posle primene pilinga. Na primer, posle pilinga fenolom ili glikolinskom kiselinom, površina kože se vlaži što može da omogući pojavu sporedne infekcije koja produžava upalni period i povećava rizik od atrofičnih ožiljaka i dishromija. Takođe se mogu javiti problemi prilikom korišćenja fenola ili TSA na staroj koži. Sa godinama se antioksidativna sposobnost kože smanjuje i koža nije sposobna da sesamostalno bori sa upalom koja može da se produži i izazove komplikacije (istanjenje i atrofija kože, smanjenje broja potkožnih ćelija).
Stadijum proliferacije
Sledeća grupa ćelija koja se pojavljuje na mestu opekotine su makrofagi koji započinju sekreciju citokina (TFR-beta, oFRF, FRSE). Oni utiču na formiranje granuloznog tkiva i modelirajuće procese zarastanja kože. Pod dejstvom osnovnog faktora rasta fibroblasta (oFRF), javlja se njegov intenzivan porast. Istovremeno, pojavom transformišućeg faktora rasta „beta“ (TFR-beta), započinje sinteza kolagena prvog i trećeg tipa. Zahvaljujući faktoru rasta vaskularnog endotela, omogućuje se povećanje broja sudova, neophodnih za normalno funkcionisanje ćelijskih elemenata granuloznog tkiva. Zbog toga se faktori rasta smatraju životno važnim činiocima za regeneraciju kože posle pilinga. Ukoliko se tokom proliferacije proizvodi previše ili premalo kolagena u rani, javlja se rizik od formiranja hipertrofičnog ili atrofičnog ožiljka. Kako bi se umanjila verovatnoća pojave pomenute komplikacije, neophodno je podrobno uzimanje anamneze, budući da se sklonost ka pojavi ožiljaka izazvanih nedostatkom ili viškom sinteze nekoliko faktora rasta, često pripisuje genetskom naseleđu. Takođe treba uzeti u obzir starost pacijenta i njegov način života. Starija koža je „opasnija“ za dubinske pilinge. Usled oslabljene sposobnosti regeneracije, kod nje se češće javljaju komplikacije i zbog toga treba pažljivije nadgledati period rehabilitacije. Kod pacijenata koji se često izlažu suncu ili solarijumu, efikasnost pilinga se smanjuje u velikoj meri, budući da UVA zraci imaju citostatičko dejstvo i blokiraju proliferaciju ćelija.
Stadijum remodeliranja
U ovom stadijumu započinje infiltriranje granuloznog tkiva. Ono se, pre svega, odlikuje pojavom miofibroblasta koji se transformišu iz fibroblasta pod dejstvom TFR-beta. Ove ćelije su veoma slične ćelijama glatkih mišića, imaju sposobnost da se skraćuju opirući se o vlakna kolagena, što vodi ka retrakciji granuloznog tkiva. Osim toga, u procesu remodeliranja kože javlja se delimična razgradnja kolagena u rani, što je povezano sa povećanom proizvodnjom fermenta kolagenaze. U poslednjoj etapi se javlja uspostavljanje tipičnog, citoarhitektonskog derma. Shodno tome, efekat „zategnutosti“ koji se javlja nakon pilinga kao i izravnjanje reljefa kože (lifting) nije toliko povezan sa povećanjem i obnovom vlaknastih elemenata derma koliko sa efektom retrakcije kolagenovih vlakana. Ukoliko se obavljao izrazito dubinski piling, koža u etapi remodeliranja ne može da se oslobodi kolagena koji je za nju atipičan i povrati svoju uobičajenu strukturu. U tom slučaju postoji verovatnoća da te promene budu postojanije i što je još neprijatnije, mogu biti primetne ne samo na dodir već i prilikom vizuelne procene sastava kože. Zbog toga je u periodu remodeliranja vrlo značajna pravilna nega kože. Na primer, pri dubinskom pilingu neophodno je korišćenje hidratantnih obloga koje olakšavaju resorbciju kolagena iz rane i umanjuju mogućnost pojave crvenila.
Opis ove grupe mehanizama daje jasnu predstavu o tome u čemu se sastoji efekat korišćenja tehnologije pilinga koja funkcioniše po principu oštećenja kože hemisjkim agensima. Ne treba zaboraviti da konačni rezultat procedure takođe zavisi od toga na kojoj dubini se piling primenjuje. Postoji pravilo: što je dublja povreda, efekat je očigledniji. Međutim, takođe je važno napomenuti da izrazito dubinski piling prati i veća verovatnoća pojave komplikacija, od kojih neke, nažalost, ostaju nepromenjene (hipopigmentacija, dishromija sudova i ožiljci). Zbog toga mnogi specijalisti principijelno ne obavljaju dubinske pilinge zbog mogućnosti komplikacija. Ne možemo se sasvim složiti sa njihovim mišljenjem. Jednostavno, kod nekih pacijenata samo dubinski hemijski piling omogućuje uklanjanje estetskih nedostataka (značajno smanjenje tonusa kože, mimičke bore, naročito u predelu gornje i donje usne, ožiljci, koža sa izuzetno izraženim porama, pigmentne fleke otporne na terapije, itd), koji se ne mogu ukloniti drugim metodama, uključujući i hirurške. U cilju smanjenja rizika od mogućih komplikacija i sporednih efekata potrebno je pažljivo odabrati hemijski agens za obavljanje pilinga i pažljivo razmotriri indikacije i kontraindikacije pre početka tretmana.
Kriterijumi koje treba uzeti u obzir prilikom odabira pilinga
1. Kako se kontroliše prodiranje hemijskog agensa kroz kožu za vreme obavljanja pilinga
- dubina, brzina i ravnomernost prodiranja.
- mehanizam dejstva hemijskog agensa na kožu;
- koncentracija rastvora;
- pH vrednost rastvora;
- dodatni sastojci koji ulaze u sastav rastvora;
- zastupljenost ili odsustvo pripremne faze pred piling;
2. Stepen opasnosti pilinga:
- rizik od komplikacija;
- mogućnost pojave sporednih efekata;
- toksično dejstvo;
3. Složenost tehnologije pilinga:
- za lekara za vreme vršenja procedure;
- za pacijenta u periodu rehabilitacije
Piling fenolom: u potrazi za idealnim kompromisom
U visoku efikasnost fenola dokazanu prilikom korekcije starosnih promena na koži u današnje vreme više niko ne sumnja. Osim toga, u poslednje vreme se sve češće govori o tome da piling fenolom predstavlja alternativu metodama plastične hirurgije budući da proizvodi efekat liftinga. Ovakav zaključak ne odgovara u potpunosti realnoj situaciji. Na primer, kada je reč o izraženim deformacionim tipovima starenja, dobar estetski rezultat nije moguć bez plastične operacije koja će omogućiti da se lice zategne i ukloni višak kože. Međutim, operativne intervencije ne rešavaju sve probleme koji su karakteristični za proces starenja lica, kao što su značajno smanjenje tonusa kože (mlitava, tanka koža), duboke bore izazvane mimikom (naročito u oblasti gornje i donje usne), višak kože u oblasti gornjeg očnog kapka, opuštenost gornje usne, dishromije (pigmentne fleke, teleangiektazije). Hirurški lifting ne utiče na promenu kvaliteta kože. Zbog toga je zarad izražajnijeg i dugotrajnijeg rezultata najbolje kombinovati hiruršku korekciju (ukoliko je neophodna a pacijent saglasan) sa drugim metodama, često i sa pilingom fenolom. S druge strane, toksičnost fenola i njegova potencijalna opasnost za pacijenta predstavljaju prepreku za specijaliste prilikom izbora ovog hemijskog jedinjenja za piling. Situacija je i dalje nepromenjena, bez obzira na uveravanja proizvođača o potpunom odsustvu toksičnih svojstava u fenolu ili njegovim modifikovanim oblicima. Zbog toga ćemo navesti osnovne aspekte toksičnosti fenola pokušavajući da pronađemo idealni kompromis između efikasnosti pilinga i potencijalne opasnosti fenola kao hemijskog agensa.
Osnovni aspekti u vezi sa toksičnošću pilinga fenolom:
- količina fenola koji se koristi u tretmanu;
- brzina nanošenja fenola na površinu koju tretiramo;
- oblast površine kože koja se tretira fenolom;
- istovremena primena farmaceutskih preparata koji imaju aromatično jedro u molekulu aktivne supstance;
- starost pacijenta;
- individualne osobenosti organizma i prisustvo somatske patologije;
- vrsta anestezije;
- receptura za piling od koje zavisi brzina prodiranja fenola u kožu;
Sada ćemo detaljno da razmotrimo pomenute aspekte.
Koncentracija fenola
Fenol se primenjuje u medicini više od 150 godina. Kao hemijsko jedinjenje otkriven je 1863. godine (Phenolum purum, Acidum carbolicum crystallisatum). Od 1869. godine, fenol se primenjuje u medicini kao dezinfekciono sredstvo (karbolna kiselina).
Prikaz 1. Reakcija br. 1 – stvaranje fenola u crevima čoveka.
Tirozin – Krezol – Fenol
Još je tada primećeno da se, prilikom korišćenja visokih koncentracija rastvora karbolne kiseline u sastavu antiseptika, u neprovetrenoj prostoriji sa isparavanjima fenola koji ulaze u organizam posredstvom gornjih disajnih puteva, izaziva aritmija sa smrtnim ishodom kao posledicom. Ubrzo je utvrđena i smrtonosna koncentracija fenola koja iznosi 23 mg/100 ml krvi. Ta koncentracija se postiže prilikom nanošenja 1–2 g fenola na kožu. Shodno tome, fenol je opasan za organizam čoveka samo u velikim dozama a njegovo toksično dejstvo koje izaziva aritmiju javlja se dostizanjem pomenute koncentracije fenola u krvotoku. Budući da se fenol apsorbuje kroz kožu, njegova koncentracija u krvi prilikom obavljanja pilinga zavisi od količine rastvora koji je nanet na kožu, kao i koncentracije fenola u njemu.
Brzina nanošenja fenola
Realna koncentracija fenola u krvi prilikom izvođenja pilinga zavisi kako od brzine apsorbcije fenola kroz kožu, tako i od brzine njegove razgradnje u organizmu. Važno je zapamtiti da je organizam sposoban da učini fenol neškodljivim i da se odbrani od njega. Dokaz za to je činjenica da se fenol u manjim količinama formira u organizmu čoveka kao rezultat metabolizacije tirozina pod dejstvom fermenata mikroflore creva. Posle apsorbcije, iz creva fenol dospeva u jetru, gde ga fermentni sistemi modifikuju (reakcija konjugacije) pretvarajući ga u netoksično jedinjenje rastvorljivo u vodi. Zahvaljujući takvom “iskorišćavanju”, fenol se ne zadržava i ne taloži u organizmu. Očigledno je da fenol nema kardiotoksično dejstvo ukoliko se u procesu izvođenja pilinga prave pauze, jer pri postupnom nanošenju, jetra uspeva postepeno da ga se oslobađa.
Površina kože koja se tretira fenolom
Važno je uzeti u obzir površinu koja se tretira jer što je ona veća, fenol brže dospeva u krv. Tako se javlja opasnost budući da je za efikasan piling potrebno na celo lice naneti određenu količinu fenola koja je blizu toksične. Očigledno je da je jedna od mera smanjenja toksičnosti fenola upravo lokalizovana primena pilinga na koži lica. Piling fenolom se može smatrati bezopasnim samo u slučaju kada se primenjuje lokalizovano. Postoji još jedan argument u prilog lokalizovano izvedenom pilingu – duboke bore nastale mimikom koncentrišu se prvenstveno iznad gornje i ispod donje usne, kao i u oblasti očnih kapaka. Shodno tome, ukoliko je toj oblasti potreban duboki piling fenolom (drugi tipovi su ovde manje efikasni), tretiranje ostalih delova lica nema smisla jer se uvećava toksični efekat fenola.
Slika 2: Reakcija br. 2 – reakcija konjugacije
Proces katalizira glikotransferaza – integralni protein endoplazmatičkog retikuluma
1. UDF-glikolin – Fenol – Fenilglikolin
Proces katalizuje sulfotransferaza
2. Fenol – Fenilsulfat
Za korekciju reljefa kože može se koristiti bezopasni piling, na primer, na bazi trihlor–sirćetne kiseline (u jednoj proceduri, prvo nanositi fenol, zatim TCA, izbegavajući zone koje se tretiraju fenolom). Ova varijanta ima i negativnih strana – koža nakon fenola može dobiti izrazito svetlu boju, to jest, na licu može da se formira demarkaciona linija.
Istovremena primena farmaceutskih preparata na pacijentu
Potrebno je obratiti pažnju na još jedan momenat – primenu medicinskih sredstava na pacijentu istovremeno sa korišćenjem piliga fenolom. Budući da neki preparati u svom sastavu sadrže i benzol, oni se kao i fenol razgrađuju u jetri i njihovo prisustvo u krvi usporava modifikaciju i izbacivanje fenola. Na primer, aspirin i fenol su direktni konkurenti kada je reč o fermentnim sistemima i detoskikaciji u jetri. Zbog toga je veoma opasno izvoditi piling fenolom i koristiti određene farmaceutske preparate budući da se povećava procenat verovatnoće za nastajanje kardiotoksičnih dejstava.
Starost pacijenta
Starost pacijenta je takođe značajan parametar. Pacijenti stariji od 50 godina najčešće pokazuju indikacije za primenu pilinga fenolom budući da se kod njih pojavljuju duboke bore i drugi znaci starenja kože koje je vrlo teško odstraniti poznatim metodama iz oblasti estetske medicine. U poznijim godinama se takođe snižava aktivnost fermentnih sistema jetre, kao i brzina biotransformacije medicinskih supstanci i njihovo izbacivanje preko bubrega. Generalno je osetljivost na većinu farmaceutiskih preparata u poznijim godinama visoka, zbog čega njihovo korišćenje treba ograničiti. Kod starijih pacijenata je takođe izraženija potencijalna opasnost trovanja fenolom nego kod mlađih pacijenata.
Slika 3: Reakcija br. 3 –Metabolizam aspirina (reakcija konjugacije).
Aspirin – Salicilna kiselina – Glikolinska salicilna kiselina
Individualne osobenosti organizma i postojanje somatske patologije
Postoji još jedan faktor koji treba uzeti u obzir prilikom primene pilinga fenolom – postojanje propratne patologije. Potrebno je obratiti posebnu pažnju na stanje organa kao što su jetra, bubrezi i srce. Već smo govorili o tome da fermentni sistemi u jetri mogu vrlo brzo da snize koncentraciju fenola u krvi na račun biotransformacije, dok bubrezi prilično lako izbacuju metabolite fenola iz organizma. Uz postojanje nekog oboljenja jetre, započinje proces detoksikacije i usporava se eliminacija fenola. Stoga se pri korišćenju fenola na celom licu, u slučaju oboljenja jetre, značajno povećava rizik od pojave aritmije za vreme izvođenja pilinga.
Problemi sa anestezijom
Piling fenolom predstavlja priližno bolnu proceduru zbog čega se pre početka tretmana preporučuje primena metoda kojima se blokira transmisija impulsa bola. Praksa je pokazala da primena lokalne anestezije povećava stepen apsorbcije fenola kroz kožu i povećava rizik od komplikacija, zbog čega se ona izbegava. U poslednje vreme se primenjuje provodna anestezija u cilju uklanjanja osećaja bola. Međutim, u vezi s njom je nephodno uzeti u obzir da neki anestetici imaju u svom sastavu adrenalin koji, poput fenola, izaziva aritmiju. Iz toga proizlazi da je korišćenje takvih anestetika u provodnoj anesteziji neprihvatljivo, budući da se povećava verovatnoća prestanka rada srca. Za razliku od njih, lidokain spada u grupu preparata koji snižavaju mogućnost srčanih problema, tako da se njegov 2%–tni rastvor može nesmetano koristiti za anesteziju za vreme pilinga fenolom. Međutim, treba uzeti u obzir da je njegovo dejstvo na smanjenje bola mnogo blaže od dejstva savremenih sredstava za smanjenje osećaja bola koji se koriste u provodnoj anesteziji.
Receptura pilinga
Neophodno je zapamtiti da osnova i sastojci pilinga sa različitim komercijalnim nazivima značajno variraju. Na primer, postoje pilinzi na bazi vode i na bazi ulja. Razlika među njima se ogleda u različitoj brzini prodiranja fenola u kožu. Rastvori na bazi ulja u principu lagano oslobađaju fenol zbog čega se piling lakše kontroliše i manje je opasan za vreme obavljanja tretmana.
Pilinzi koji izazivaju hemijske opekotine kože – predstavljaju efikasni instrument u rukama specijalista. Na primeru fenola je lako shvatiti da prilikom odabira hemijskog agensa nije dovoljno samo procenjivati perspektivu krajnjeg rezultata već i druge važne aspekte primene preparata. Ne treba zaboraviti da fenol pripada grupi toksičnih jedinjenja zbog čega njegovo nekontrolisano korišćenje u nekim slučajevima može da ugrozi zdravlje pacijenta. Fenol u visokim koncentracijama nije dozvoljen za primenu u kliničkoj praksi u Evropi, čime je njegovo korišćenje ograničeno. Zbog toga ne treba koristiti “tešku artiljeriju” u slučajevima kada se dobri rezultati mogu postići jednostavnijim i bezopasnim sredstvom, kao što je kombinacija pilinga na osnovi TCA i ANA.
